通常人们认为，科学发现常常来源于实验室研究或者动物实验研究，是可遇而不可求的事。最近糖尿病防治领域的新发现却给人们带来“意想不到的收获”。
一、减肥手术的“意外收获”
上世纪50年代，减肥手术开始用于治疗肥胖症，最初的临床观察发现：伴随糖尿病病情明显改善，肥胖症患者术后胰岛素使用量明显减少，但是这一现象并未引起重视。直到1998年，East Carolina大学Brody医学院Walter J. Pories在Annals of Surgery（外科领域的世界权威性学术期刊）杂志报道了减肥手术后的随访研究结果，再次证明减肥手术后肥胖患者2型糖尿病(T2DM)病情改善这一事实，此时才引起了学术界的高度重视。该项研究历时16年，共纳入608例患者，同时指出：不同术式的减肥手术对T2DM的治愈率存在较大差别，其中以胃转流手术(GBP)的治愈率最高。随后，2003年Schauer研究小组报道了1160例肥胖症患者实施腹腔镜胃转流手术（LRYGBP）的临床研究，其中240例患者伴有2型糖尿病，术后约83%患者血糖恢复正常。目前美国及欧洲已经广泛采用GBP治疗T2DM，尤其是对伴有肥胖症的患者。
二、GBP的演变
最早关于GBP的文字记载可以追述到19世纪，奥地利外科医生Theodor Billroth首次实施了胃部分切除术后残胃－空肠吻合术。随后瑞士洛桑大学Cesar Roux实施了第一例全胃切除术后的食管－空肠吻合术，因此命名为Roux-en-Y术式，该术式被广泛用于治疗胃十二指肠溃疡、胰腺癌和胆管肿瘤。从本质上讲，GBP是一种基于BillrothⅡ（一种传统的胃切除术后的消化道重建术式，由Billroth首创，分为Ⅰ和Ⅱ式两种术式）的消化道重建术式，在其临床应用过程中经历了多次演变，主要有下列几个阶段：①上世纪60年代的传统术式：1967年Mason和Ito首次提出GBP治疗严重肥胖症的观点，Mason认为近端胃和胃底分泌胃酸较少，不宜发生吻合口溃疡，因此最初GBP术式横断胃体，残胃保留较少，残胃—空肠吻合口较大，可达12cm；②70年代初期限制胃容积术式：1977年Alden采用吻合器将胃分成远近两部分而不切断胃，Griffen等提倡提高Roux-en-Y手术技术，有效地降低了术后胆汁返流的发生，并逐渐淘汰了空—回肠旁路手术等高并发症发生率的术式，此阶段的特点是吻合器使用率增加、残胃保留术式的改良；③80年代后期的小肠功能限制术式：Fobi和Scopino提出小肠功能限制的观点，研究Y型小肠肠襻长短对肠道吸收功能的影响机制；④90年代微创外科术式：1994年Wittgrove等实施了第一例LRYGBP，手术特点为残胃完全与胃远端分离，残胃容积限制在15～20ml，圆形吻合器行结肠后近端胃—空肠侧侧吻合。因为LRYGBP具有创伤小、恢复快且安全有效，目前在美国被认为是减肥手术的“黄金标准”术式。
三、GBP与2型糖尿病
GBP的独特之处在于改变了食物的生理流向，按照食物是否通过分为两部分消化道区域：①食物转流区；②食物流经区。目前GBP治疗2型糖尿病的机制尚不完全清楚，该领域研究已经成为科研工作者追逐的“热点”课题，并因此产生了许多观点和假说。
最初有人认为GBP术后血糖水平的下降与肥胖症患者体重减轻有关。意大利热那亚大学医学院Scopinaro等人研究发现：GBP术后10天内，患者的血糖水平即可迅速恢复到正常水平，此时尚未发生体重减轻；GBP术后1个月，患者血糖水平已经恢复正常，身体质量指数（BMI）仍然超出正常标准80%。国内武警总医院的临床研究发现：GBP术后1个月，体重减轻的效果尚不明显时，患者的糖耐量已经明显改善。因此上述资料表明术后血糖水平恢复与体重下降并无明显关系。
第二种观点认为GBP治疗T2DM的作用与患者术后进食量减少有关。持此观点者认为：①控制饮食、减少热量摄入是糖尿病综合治疗方案的基本组成部分；②垂直胃成型术和可调节式胃束带术(AGB)仅仅依靠限制食物摄入也可以改善2型糖尿病病情。然而，过度的食物摄入既不能解释糖尿病的发病机理，也不是所有的糖尿病患者都伴有肥胖。因此，现在的观点认为：术后进食减少也不是GBP治疗T2DM的主要机制，其原因如下：①从临床研究的角度，限制摄食量作用最强的减肥手术不是GBP，而是AGB等纵行减肥手术，但是AGB术后2型糖尿病治愈率（40%～47%）明显低于GBP（83%）；②从动物实验研究的角度，纽约西奈山医院微创外科中心Rubino Francesco研究小组采用GK大鼠（T2DM动物模型）实施保留全胃的转流手术，术后葡萄糖耐量明显改善，血糖浓度曲线下面积减少大于40%；与转流手术组相比，尽管假手术组在手术时间、术后食物摄入量及体重数值方面并无差异，但是假手术组未见血糖改善的现象。我院的研究表明：GK大鼠实施保留全胃的转流手术后，其摄食量没有减少，体重反而增加，术后4周空腹血糖水平及糖耐量明显改善。因此目前多数学者认为：肠道食物转流是GBP治疗糖尿病的机制，与食物摄入或体重减轻无关。
现在多数学者认为：GBP术后胃肠道内分泌激素对糖代谢的调节作用是GBP治疗2型糖尿病的机制之一，即肠道神经内分泌学说---GBP手术改变了食物的流向，通过肠道---胰岛轴，调节胰岛内分泌功能。目前，关于GBP术后肠道神经内分泌功能的变化已经成为国内外学者的研究热点。
四、目前存在的问题
肠道---胰岛轴的调节机制目前尚不完全清楚。肠道如何参与调控胰岛内分泌功能？肠道的信号转导系统在肠道---胰岛轴调控机制中的作用是什么？胰岛素释放及分泌调控机制在胰岛功能调节方面有何作用？对上述问题的深入研究或许是揭示GBP手术治疗T2DM机制的关键。
现在的观点认为：肠道---胰岛轴的调节机制是一个复杂的双相调节机制：正相调节机制可能来自与肠道分泌功能相近的激素群，包括胆囊收缩素（CKK）、GIP、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和ghrelin等激素；负调节机制可能来自脂库，包括leptin和adiponectin，也可能来自肌肉组织，以及下丘脑的调节机制，上述共同构成一套复杂反馈调节系统。
关于肠道---胰岛轴的调节机制目前存在两种假说：①后肠学说（hindgut hypothesis）：食物刺激诱导肠源内分泌激素合成和/或分泌增加，如GLP-1，通过肠道---胰岛轴调控胰岛内分泌功能，增加胰岛素的合成和/或释放，改善外周组织对胰岛素敏感性；②前肠学说（foregut hypothesis）:即营养物质避开对胃十二指肠的刺激，减少“胰岛素抵抗因子”等物质的释放。
国外Rubino等人支持前肠学说，即糖尿病是前肠产生的一种或几种激素过度刺激胰岛的结果，就像胃泌素瘤产生Zollinger-Ellison综合征，也许存在另外的前肠内分泌激素导致高胰岛素血症，随之而来的是胰岛素抵抗，最终引发2型糖尿病。
我院首次采用保留全胃、不同区段小肠转流的新型GBP手术模型，探索食物转流的确切效应部位，研究转流手术后GK大鼠糖代谢与胰高血糖素样肽-1(GLP-1)及胰高血糖素原mRNA表达变化的关系，初步研究结果显示：①保留全胃的GBP手术具有较好的控制血糖水平作用；②食物转流的效应部位是远段空肠及回肠；③GBP手术可能通过刺激小肠L细胞，增加回肠胰高血糖素原mRNA合成，导致血浆GLP-1增加表达水平，通过肠道－胰岛轴，调控血糖水平，因此我们的观点倾向于后肠学说。
五、GBP发展趋势
21世纪是微创外科的世纪，随着腹腔镜技术的广泛应用，糖尿病的外科治疗真正进入微创时代，但其由于空间和强直器械的限制造成腹腔镜下胃肠吻合的高难度性，加之二维成像系统和视野的局限，使得腹腔镜操作训练和经验积累过程缓慢而又艰难，一定程度上限制了腹腔镜技术的推广。
2000年，美国FDA批准了由加州Intuitive外科公司生产的Da Vinci外科系统用于腹腔镜外科，该系统具有三维的成像系统、开阔的视野和可变换不同角度的手臂，术者通过计算机系统进行遥控，可以进行非常精细的切割和缝合，克服了很多标准腹腔镜技术的限制，对临床开展LRYGBP起到了极大的促进作用。
微创外科的进一步发展给外科医生提出了更高的要求，即进行无疤痕手术的操作---经胃内胃肠转流术，即利用内镜经自然通道包括直肠、阴道和口腔-食管-胃进行腹腔内的外科操作，美国的Kalloo医生首次成功实施胃空肠吻合试验，并提出经自然腔道内镜外科的概念（NOTES）。
综上所述，国内外的研究证明GBP手术是一种有效治疗T2DM的新方法，其治疗T2DM的机制尚待进一步深入研究，相信随着基础和临床研究的不断深入，将为T2DM的治疗开辟一个崭新的领域，千百万患者将由此走向健康人生！
